Nieuwe Patiënten

Nieuw Patiënt Intakeformulier

Vul alle secties zo nauwkeurig mogelijk in. Alle informatie is strikt vertrouwelijk.

1. Persoonlijke Gegevens

2. Contact & Adres

Partner / Echtgeno(o)t(e) (indien van toepassing)

3. Huidige Klachten

4. Medische Geschiedenis

5. Heeft U Ooit…

Botbreuken gehad?
In het ziekenhuis opgenomen geweest?
Een auto-ongeluk gehad?
Verstuikingen of verrekkingen gehad?
Bewusteloos geraakt?
Een operatie ondergaan?

6. Familiegeschiedenis

bijv. hartaandoeningen, kanker, diabetes, artritis, enz.

7. Dagelijks Leven & Klachten

Heeft u elke dag pijn?
Interfereren uw klachten met het dagelijks leven?
Wordt u 's nachts wakker van de pijn?
Zijn uw klachten erger op bepaalde tijden van de dag?
Beïnvloeden weersveranderingen uw klachten?
Draagt u inlegzolen?
Neemt u vitaminesupplementen?

8. Gewoonten

GewoonteGeenWeinigMatigVeel
Alcohol
Koffie
Tabak
Drugs
Beweging
Slaap
Eetlust
Frisdrank
Water
Zout Voedsel
Suikerhoudend Voedsel
Kunstmatige Zoetstoffen

9. Heeft U Ooit Last Gehad Van…

Selecteer alles wat van toepassing is.

10. Verzekeringsinformatie

11. Toestemming & Handtekening

Ik begrijp en ga ermee akkoord dat zorg-/ongevallenverzekeringen een regeling zijn tussen een verzekeringsmaatschappij en mijzelf. Ik begrijp en ga ermee akkoord dat alle aan mij verleende diensten in rekening worden gebracht als mijn persoonlijke verantwoordelijkheid voor tijdige betaling. Ik begrijp dat als ik mijn zorg/behandeling opschort of beëindig, eventuele vergoedingen voor verleende professionele diensten onmiddellijk opeisbaar zijn.

Alle informatie is strikt vertrouwelijk en wordt uitsluitend gebruikt voor uw zorg bij Health4Life Chiropractic.